白茜医生的科普号

病人：医生，去年我胚胎停育做了一次清宫，后来月经量就特别少，中医说我气血不足，吃了很多药都不管用，现在都一年多了也没怀上医生：你这种情况可能是宫腔粘连，我们来了解一下吧宫腔粘连是子宫内膜受损后的瘢痕愈合或纤维粘连。宫腔本是孕育宝宝的一个温暖、舒适的房间，但受到创伤后，宫腔内变得狭小、阴冷、满布蜘蛛网，甚至完全封闭。别人的宫腔：内膜光滑、粉嫩、厚度适中你的宫腔：整个宫腔跟盘丝洞一样，被瘢痕组织和站连带覆盖宫腔粘连的罪魁祸首是反复的刮宫，可能因为胚胎停育不得已而为之，也可能因为年少无知后悔莫及小结：宫腔粘连的诊治过程漫长而苦恼，需要较长时间的耐心尝试不同方法 宫腔粘连是生殖领域最难治愈的疾病，期待医学的进步，期待干细胞移植等先进技术的应用给宫腔粘连患者带来新的希望

你是否正面临无论如何内膜无法生增厚？你是否正遭遇宫腔粘连的折磨？你是否正经历一次又一次的胚胎移植失败？那么试试给你的子宫内膜灌溉一下吧！精卵于输卵管壶腹部结合后形成受精卵，经过3-4天的艰辛旅程到达宫腔，并逐渐形成胚泡，大约在受精后6～8天胚泡与内膜溶合后挤进缝隙而钻入内膜的基质，深埋在内膜基质之中，完成着床过程，开始生根发芽。正常的子宫内膜是宝宝在宫腔内扎根、生长、发育的基本保障。如果经历过多次清宫手术、子宫内膜结核、子宫内膜炎症、放疗等便会出现子宫内膜薄，厚度反复≤7mm，薄型子宫内膜缺少充足的营养供给，导致胚胎着床困难。宫腔粘连多继发于多次宫腔操作（包括人流、子宫内膜息肉切除术或粘膜下肌瘤切除术），如同房间内布满了结实的蜘蛛网，胚胎无处容身。宫腔镜手术分离宫腔内的粘连仅完成治疗的第一步，后续治疗促进子宫内膜的生长需要漫长的过程。子宫内膜免疫系统的过度激活可能影响胚胎的种植，导致胚胎移植过程中反复着床失败，这样的子宫内膜如同一片盐碱地，土壤看似肥沃，却不适合种子生长。宫腔灌注可能给这部分病人带来福音宫腔灌注是用一定的方法将一些药物注入宫腔，药物直接刺激子宫内膜的生长，并改善子宫内膜微环境，改善子宫内膜容受性。宫腔灌注的药物包括：富血小板血浆（PRP）、粒细胞集落刺激因子( G-CSF)、粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子( GM-CSF)、自体外周血单个核细胞(PBMCs)、绒促性腺激素( HCG) 、地塞米松、生长激素等。PRP 是近几年新提出的一种宫腔灌注药物，通常是由自身全血经过离心所得到的血小板浓度约为5倍的血浆。富含大量的生长因子，在细胞的增殖、 趋化、分化、再生及血管生成、组织修复中扮演着重要角色。可改善子宫内膜固有再生能力，促进子宫内膜生长，改善子宫内膜厚度及血管分布，从而提高薄型子宫内膜患者的妊娠率。同时，富血小板血浆能够调节炎症和促进组织愈合，为宫腔粘连患者带来了新的希望。G-CSF及GM-CSF的主要作用在于刺激骨髓的造血功能，用于宫腔灌注时，能促进内膜增殖与血管形成，同时具有免疫调节作用，有效改善薄型子宫内膜的厚度及容受性，亦可用于因免疫因素导致的反复移植失败。PBMC是通过自体外周血分离所得，能诱导相关细胞因子的产生，有利于子宫内膜蜕膜化，改善子宫内膜容受性，在胚胎植入过程中入侵子宫内膜基质，促进植入的炎症瀑布反应，促进胚胎着床，提高反复移植失败患者的妊娠率。hCG是由滋养层细胞分泌的促进胚胎种植的胎盘激素，宫腔灌注hCG可能调节母体子宫内膜生长与免疫活性，从而提高容受性以帮助胚胎植入，多应用于反复移植失败的患者。地塞米松是一种糖皮质激素，可以减少促炎因子和自身抗体的产生，并可抑制自然杀伤细胞的毒性，具有免疫调节作用，宫腔灌注地塞米松可能调节子宫内膜NK细胞的数量改善子宫内膜容受性，从而提高反复移植失败患者的妊娠率。生长激素（GH）参与人体细胞的生长与代谢，宫腔灌注可以让GH更好地直接作用于子宫内膜，促进内膜发育，诱发细胞因子的释放，增加子宫内膜厚度，改善内膜微环境，降低内膜血流阻力，增加内膜血流，从而改善子宫内膜容受性，提高薄型子宫内膜患者的妊娠率。可应用于薄型子宫内膜的治疗。

细数巧囊的危害一、巧囊是什么？巧囊，学名“子宫内膜异位囊肿”，顾名思义，子宫内膜组织转移到其它地方形成囊肿，月经期子宫内膜脱落出血时这些异位内膜也脱落出血，在卵巢内包裹形成一个“血肿”，积血逐渐陈旧变成巧克力样粘液，因此俗名“巧克力样囊肿”。二、巧囊有哪些危害1.损害卵巢功能：对于年轻有生育要求女性来说，巧囊的最大危害是逐渐吞噬你的卵巢功能，随着囊肿体积逐渐增大，卵巢皮质越来越薄，卵泡数量逐渐变少，卵巢功能逐渐下降。正常女性一侧卵巢卵泡数量为6-11个，如图所示，当巧囊体积仅为2cm时，周围卵泡数目可能有6-7个，巧囊逐渐增大至5cm时，卵巢皮质进一步变薄，卵泡数可能只剩下2-3个。2.影响排卵：巧克力囊肿影响盆腔微环境，可能导致不排卵，就是经常听说的“LUFS”。正常女性当优势卵泡增大至18-22mm时，卵泡破裂排卵。巧囊女性可能出现卵泡成熟后不破裂，卵细胞无法排出进而黄素化。3.疼痛：巧囊女性基本上不会出现痛经，但可能因合并严重的盆腔粘连，出现慢性盆腔痛。合并深部异位病灶时出现严重痛经或性交痛。4.破裂：随着每次月经来潮巧囊内出血，巧囊体积逐渐增大，压力变大，可能出现突然破裂，表现为月经期突发腹痛，伴肛门坠胀感、恶心、呕吐，腹部压痛、反跳痛明显。如果出现以上症状需紧急就医，入院后可能会完善妇科彩超提示附件区囊肿及盆腔积液（透声差），通常会做一个后穹窿穿刺，抽出巧克力样液体明确诊断。5.癌变：巧克力囊肿发生癌变机率极低，但绝经后的巧囊恶变的可能性相当大，可能发展为卵巢透明细胞癌。同时CA125的异常升高患者需警惕发生恶变。三．巧囊都需要手术治疗吗？1.由于巧克力囊肿的手术治疗可能进一步损伤卵巢功能，可能出现“杀敌一千，自损百八“的局面，在剥除卵巢囊肿的过程中会损伤部分卵巢组织，同时不论采用电凝止血还是缝合止血都会对卵巢组织造成损害。因此，对于年轻有生育要求的女性在手术前需充分评估手术的利弊。但尴尬的是巧囊会随着每次月经来潮逐渐增大，如果不杀敌，便会被敌人侵占所有领土，最终卵巢功能依然无法挽救。卵巢手术面前何去何从，需根据你目前的生育需求而定，最好的解决方案就是尽早完成生育，然后手术剥除囊肿。如果目前仍然未婚，那可能最好的办法是选择药物减缓巧囊的增大，然后尽早结婚生育、手术。如图所示，正常卵巢组织只剩一层薄皮。2.如下两种情况，必须手术治疗：1）急性腹痛，可疑巧囊破了；2）CA125升高，或超声提示血流信号丰富或者囊壁乳头样凸起，可疑巧囊癌变。四．巧囊患者如何随访1.定期复查彩超：半年至一年复查一次妇科彩超，评估囊肿大小，同时除外巧囊恶变；2.定期复查肿瘤标记物：如CA125明显升高，警惕恶变，需及时手术；3.定期监测卵巢功能：超声监测卵泡数目，查基础性激素以及AMH评估卵巢功能，如卵巢功能急速下降，需尽快完成生育。五.巧囊合并不孕怎么办1、患者年轻、卵巢功能正常、输卵管正常，可选择监测排卵、指导同房。如半年未孕，可行促排卵指导受孕或宫腔内人工授精（IUI）。2、年龄＞30岁、卵巢功能正常、不孕年限＞3年、输卵管正常，可直接行促排卵指导受孕或宫腔内人工授精（IUI）。3、年龄＞35岁、卵巢功能下降，或复发型内异症，卵巢储备功能下降时可直径行IVF-ET助孕。六、巧囊是先手术还是先试管？大多数研究证明，巧囊剥除术可能会进一步加重卵巢功能下降，且巧囊剥除术并不提高试管成功率。因此，大多数专家提出先试管再手术。如果出现反复着床失败，或担心巧囊太大，出现妊娠期破裂等风险，可选择先取卵攒够胚胎后手术，然后解冻移植。

一、多囊卵巢综合征是什么？多囊卵巢综合征（PCOS）是女性中最常见的内分泌疾病之一，发生率为6.8%-8%。起病多见于青春期，是由下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常，导致稀发排卵、高雄激素、胰岛素抵抗等一系列代谢综合征。 二、多囊卵巢综合征有哪些表现？1、月经失调：是PCOS最主要的表现，因排卵稀发而无周期性孕激素作用，形成月经稀发甚至闭经，月经量少。由于无排卵，长期雌激素作用，内膜可能发生不规则脱落，因此有时会表现为月经不规则、月经淋漓不尽。2、不孕：PCOS患者稀发排卵或不排卵，导致生育力下降。3、多毛、痤疮：PCOS患者合并高雄激素，17%-18%的患者有多毛表现，通常为阴毛延及肛周，腹中线、腹股沟、乳头周围有毛。同时，部分患者痤疮症状较重。4、肥胖：40%-60%的PCOS患者肥胖（BMI＞25），且常呈腹部肥胖型。5、远期危害：高血压、高血糖、高血脂、心血管疾病、精神心理疾病、子宫内膜癌。三、多囊卵巢综合征需要做哪些检查？1、体格检查：了解有无肥胖、多毛、痤疮等症状。2、超声检查：一侧或双侧卵巢内直径2-9mm的卵泡≥12个，卵泡围绕卵巢边缘，呈“项链征”，卵巢体积大于10ml（0.5x长x宽x厚）。对于有生育要求患者，可连续监测排卵，可能无排卵或稀发排卵。3、激素测定：1）高雄激素：血清T、A水平升高；2）高LH水平：LH/FSH≥2-3；3）雌激素：E1明显增多，E2相当于早、中卵泡水平，E1/E2＞1；4）高催乳素：10%-15%PCOS表现为PRL轻度升高；5）AMH：多为正常人的2-4倍。4、空腹血糖和胰岛素测定：50%-60%PCOS患者高胰岛素分泌和胰岛素抵抗，可发展为糖耐量受损或2型糖尿病。5、甲功测定：部分月经不调可能有甲功异常导致。6、17-羟孕酮：鉴别肾上腺皮质增生引起的高雄激素血症。四、如何诊断多囊卵巢综合征？1、鹿特丹标准：1）稀发排卵或不排卵；2）高雄激素表现或高雄激素血症；3）超声卵巢多囊样改变。3条符合2条，且排除其他高雄激素病因则符合诊断。2、中国原卫生部颁发标准：1）必要条件为月经稀发、闭经或不规则子宫出血；2）以下两条符合一条，且排除其他高雄激素病因和排卵障碍性疾病：①高雄激素表现或高雄激素血症；②超声为卵巢多囊样改变。五、多囊卵巢综合征如何治疗？多囊卵巢综合征的治疗需基于病人的特征和生育要求综合考虑。1、调整生活方式：控制体重、增加体育锻炼、调整饮食，有利于促进排卵治疗结局。2、调整月经周期：1）口服短效避孕药（COC），包括达英35、优思明、优思悦、妈富隆等，其中达英35降雄激素作用明显，但需注意心血管疾病、血栓病史、40岁上抽烟患者禁用。2）后半周期孕激素：月经后半周期（月经第16-25天）口服地屈孕酮片20mg/d×10天，或微粒化黄体酮200-300mg/d×5-7天，或醋酸甲羟孕酮10mg/d×10天，或肌注黄体酮20mg/d×5天。3、多毛、痤疮治疗：口服达英35，痤疮常用药3个月，多毛治疗用药6个月，停药后高雄症状可能恢复。螺内酯40-200mg/d，用药6-9个月。4、胰岛素抵抗的治疗：常口服二甲双胍，起初可250mg/次，每日2-3次，2-3周后调整用量至500mg/次，每日2-3日，3-6月复诊。5、不孕病人的治疗：1）药物促排卵：①氯米芬（CC）：弱的抗雌激素作用，解除对垂体分泌促性腺激素抑制，促进FSH和LH分泌，从而诱发排卵。月经周期第5日起，50-150mg/d，共5天，近排卵期加用戊酸雌二醇。②来曲唑（LE）：阻断雄激素向雌激素转化，解除雌激素的负反馈抑制，促进FSH和LH分泌，从而诱发排卵。月经第三天起，2.5mg，共5天。③促性腺激素：FSH或尿促性素（HMG），自然月经或人工周期月经第5天起，每日肌注75IU，超声监测卵泡发育，优势卵泡达18mm时，肌注HCG 5000-10000IU，诱发排卵。2）腹腔镜下卵巢打孔术：腹腔镜下多囊卵巢表现为卵巢体积增大，卵巢皮质厚。①主要适用于BMI≤34kg/m2,LH＞10mIU/ml，游离睾酮高以及CC和常规促排治疗无效者。②采用单级电针自卵巢系膜对侧卵巢表面垂直插入卵巢组织，进针深度5mm，操作功率30W，作用5秒。根据卵巢大小情况每侧打孔4-6个。③需远离卵巢门和输卵管，电针刺入卵巢表面前不宜激活电流，避免损伤卵巢表面组织和形成术后粘连，打孔后用生理盐水或乳酸林格液冲洗冷却卵巢。④卵巢打孔术可能导致医源性粘连或卵巢储备功能下降。⑤卵巢打孔术后，70%左右患者会在2-4周内恢复正常规律排卵周期，术后妊娠率为50%左右。若6-8周未能排卵，或者术后12个月未妊娠者，可考虑再次促排或者IVF-ET。3）卵巢楔形切除术：当卵巢明显增大时，可选择卵巢游离缘切开卵巢表面达髓质，范围约2×2×0.5cm，但不超过卵巢1/4。4）IVF-ET助孕：对于药物促排卵或腹腔镜手术均未能成功妊娠，或者合并严重男方因素时可选择IVF-ET助孕。5）未成熟卵泡体外培养：目前未广泛应用于临床，处于研究阶段。阴道超声引导下取未成熟卵泡进行培养为成熟卵泡，然后完成体外受精和胚胎移植。

不孕的那些事儿（二）---子宫内膜息肉一、子宫内膜息肉是什么？子宫内膜息肉是由于炎症、异物刺激、激素水平过高导致子宫内膜过度增生形成的，是子宫内膜的良性增生，分为单发息肉和多发息肉。其发生率在女性人群中为20%-30%，尤其多见于40-50岁女性。二、子宫内膜息肉有什么症状子宫内膜息肉可能无任何症状，仅在体检时发现，但更多情况下子宫内膜息肉有如下症状：1、异常出血：通常为月经间期出血（月经干净几天又开始出血）或月经淋漓不尽（月经一直不干净）。异常子宫出血的症状因息肉数量、大小和血管生成不同而不同。2、不孕：15%-25%的不孕女性患有子宫内膜息肉，研究表明息肉切除术后妊娠率增加15-24%。由于息肉占据宫腔，同时分泌炎症因子，阻碍精子移动和胚胎着床。3、腹痛：较罕见，息肉引起子宫收缩，有的息肉发生坏死。三、需要做什么检查1、妇科超声检查：超声大多数提示宫腔内可见稍高回声，或者子宫内膜增厚伴回声不均匀。2、宫腔镜检查：宫腔镜是诊断子宫内膜息肉的金标准，可直观看见子宫内膜息肉的大小、数目、颜色、位置。四、需要做什么处理1、随访观察：对于无任何症状，无生育要求的病人可选择随访观察，3-6个月复查一次超声，随访过程中，子宫内膜息肉可能随着周期性子宫内膜的脱落而自然脱落；2、药物治疗：后半周期孕激素或口服短效避孕药，药物治疗效果不确切，不常规推荐此治疗方法；3、手术治疗：一般选择在月经干净一周内为最佳手术时机。1）刮宫手术：既往常采用刮勺轻刮宫腔一周后，组织钳夹出息肉组织，此方法由于为盲刮，息肉可能无法刮净或息肉根部残留，容易反复复发。2）宫腔镜下5Fr器械切除：对于单发小息肉，可采用5Fr器械切除，抓钳自息肉根部抓出或者剪刀自息肉根部切除。3）电切环或电钩电切：对于多发息肉或息肉较大时，多需采用电切技术，有生育要求患者息肉切除多切至子宫内膜功能层，保护子宫内膜，但容易复发，无生育要求者需切至基底层降低复发率。4）宫腔镜IBS刨削系统或Mysure系统：与传统电切相比，减少能量切割对子宫内膜的损伤，更适合有生育要求的女性。五、子宫内膜息肉术后管理子宫内膜复发率在40%左右，其中多发子宫内膜息肉复发率更高，因此手术治疗后需要长期管理。对于无生育要求病人，可宫腔内放置曼月乐或长期口服短效避孕药至有妊娠计划，停药即可尝试妊娠。对于有生育要求病人，可采用孕激素调节月经。